镇江市医疗保障
政策要点
（2022年版）
城乡居民医疗保险
（本部分根据《关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见》（镇政发〔2017〕37号）、《关于印发镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则的通知》（镇人社发〔2017〕186号）、《关于明确城乡居民大病保险支付范围的通知》（镇人社发〔2014〕97号）、《关于适当提高全市城乡居民大病保险有关待遇通知》（镇医保〔2019〕20号 镇财发〔2019〕99号 ）、《关于完善全市城乡居民医疗保险相关政策待遇的通知》（镇医保〔2020〕89号）文件条款汇编而成）
一、城乡居民基本医疗保险
（一）参保范围
应当参保范围：凡具有本市户籍的城镇居民、农村居民，非必须参加职工基本医疗保险的城乡居民（含婴幼儿）和驻镇高校、技职院校、中小学校在校学生与幼儿园儿童（含非本市户籍的在校学生和儿童）。
可以参保范围：未参加户籍地社会医疗保险的外来非从业人员。
（二）缴费标准
城乡居民医疗保险费：由参保人员个人缴费和财政补助资金组成，原则上比例为1︰2，不低于国家、省规定的最低标准。对非本市户籍持居住证的参保人员，个人缴费和财政补助标准按本市户籍参保人员相同标准执行。
具有本市市区户籍的居民，女性50周岁（含50周岁）以上、男性60周岁（含60周岁）以上，个人缴费减半，个人缴费的其余部分由政府补助；70周岁以上，个人缴费部分由政府全额补助。
（三）缴费要求
1.基本医疗保险应连续参保缴费，城乡居民未连续缴费造成基本医疗保险关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴中断参保期间的医疗保险费。未在参保登记期办理参保缴费的，可补办当年参保缴费手续，按当年城乡居民医保个人缴费标准补缴参保费用，自缴费到账之日起设置 90 天待遇等待期。
2.本市户籍的新生儿和退伍士兵须在出生或退伍6个月内到所属社保经办机构办理参保登记和缴费手续；出生或退伍超过6个月办理参保登记的，须从出生或退伍之月起补缴城乡居民医疗保险费，自办理续保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。
（四）险种转换
参保人员在一个参保年度内只能参加一种基本医疗保险。建立城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相衔接的机制。参保人员转保选择以下两种方法之一执行：
1. 采取补差办法的，按照本市转保当年度灵活就业人员参加职工医保的筹资标准与居民医保筹资标准的差额，乘以参加本统筹地区居民医保的参保年限（以学生儿童和大学生身份参加居民医保的年限除外，下同）补足差额。补缴的保险费用全部划入社会统筹基金。
2. 采取折算办法的，参加本市居民医保的参保年限，按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保参保年限折算。
（五）基本保险待遇
1.门诊医疗待遇。
（1）普通门诊统筹。
参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度内基金支付最高限额为1000元。
城乡居民医疗保险参保儿童，在本市二级及以上定点医疗机构儿科就医，所发生的医保制度内普通门急诊基本医疗费用，享受城乡居民基本医疗保险门急诊统筹待遇。
（2）慢性病门诊统筹。
①社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭（限非透析），共 14 种疾病病种。
参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的上述规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。
②定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等５种病种。
参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的上述规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。
（3）特殊重大疾病门诊统筹。
特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。
参保人员因患上述规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70％，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度内基金最高支付限额为4500元。
（4）参保人员在定点医院救治时，因治疗需要使用“江苏省人力资源和社会保障厅纳入特殊药品管理范围”的药品，纳入特殊药品项目管理，具体特殊药品管理、救治标准和费用结算办法按照本市特殊药品管理办法执行，不设基金最高支付限额。
2.住院医疗待遇。
（1）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75％。
（2）参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、１万元以下（含１万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55％；１万元以上、５万元以下（含５万元）部分，支付65％；５万元以上部分，支付75％。
（3）在本市三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降５个百分点。
（4）参保人员年度内第二次住院起 ，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。
3. 生育费用待遇。城乡居民基本医疗保险基金按平产1000元（含产前检查费用）、剖宫产1200元（含产前检查费用）的标准支付。
4. 城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为30万元，超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。
5. 享受计划生育政策待遇的职工子女、在校学生，其不符合本办法规定的门诊和住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇的单位按计划生育子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的，学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。
二、城乡居民大病医疗保险
（一）参保范围
城乡居民基本医疗保险参保人员全员参加城乡居民大病保险。
（二）缴费标准
城乡居民大病保险实行财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，基金直接从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，并根据实际运行情况，动态调整。
（三）大病保险待遇
1. 参保人员年度内个人自付的医保制度内基本医疗费用，累计达15000元以上、10万元以下（含10万元）部分，由城乡居民大病保险基金支付60％；累计在10万元以上部分，城乡居民大病保险基金支付70％。
2.特殊重大疾病待遇。
特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等１８种病种。
参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：
（1）患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70％。
（2）患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付20％。
（3）凡第一诊断是城乡居民特殊重大疾病保障范围的病种，在本市二级以上医保定点医院救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付50％。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。
异地就医
一、异地就医
异地就医是指我市社会医疗保险参保人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。
二、异地就医联网结算
参保人员办理了异地就医备案，持江苏省统一社会保障卡在异地就医联网医疗机构就医时，可直接结算。医疗费用中应由个人承担的部分，由个人用个人账户支付或现金支付，应由医保统筹基金支付的部分，由医保经办机构与医疗机构结算。
三、异地就医联网结算适用的参保人群
异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员均可申请办理异地就医备案手续。
（一）异地安置退休人员：指退休后（1）在异地定居并且户籍迁入定居地的参保人员（以户口迁入异地为准）；（2）投靠异地直系亲属，连续居住时间在半年以上的参保人员（需提供异地居住证明）。
（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活、在异地固定地点工作或学习，连续居住时间在半年以上的参保人员（需提供异地居住证明）。
（三）常驻异地工作人员：在镇江市区参保单位工作，但在市区外居住的参保人员（需提供异地居住证明）。
（四）转外就诊人员：因病需转异地医疗机构诊治的人员。
四、异地就医备案方式
异地就医人员因需赴参保地外医疗机构就医的，在参保地医保经办部门提供的医保网站、微信公众号、手机APP或者线下服务窗口进行登记报备。参保地医保经办机构在1个工作日内完成审核备案。备案后到备案地定点医疗机构持卡直接结算。
全市所有参保人员在市区、丹阳、扬中、句容就医，无需备案，可以直接持社会保障卡在大市范围内联网的定点医疗机构就医，按本地医保政策享受待遇。
长住异地办理备案，将个人医保卡、身份证、异地居住证等材料，上传至医保邮箱：zjydjy0128@163.com。几个工作日后即可办理成功。咨询电话：88809360。
五、镇江市异地就医的待遇
（一）本条待遇涉及本汇编所有参保人员，包括职工医保、城乡居民医保参保人员，以及参加离休人员和革命伤残军人医疗费用统筹的人员。
（二）经我市办理转诊手续的定点医疗机构（江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院、镇江市传染病医院（限传染科）、镇江市妇幼保健院（限妇产科和儿科）、镇江市精神卫生中心（限精神科）、镇江市中医院（限中医类疾病）、原解放军第三五九医院（限骨科）、丹阳市人民医院、扬中市人民医院、句容市人民医院）按规定转诊到市外定点医疗机构继续就医（下称“异地转诊”）的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。
（三）参保人员未按规定办理异地转诊手续，直接到市外定点医疗机构异地就医的，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。
（四）参保人员因患规定范围（心脏移植术、肺移植术、肝脏移植术、肾脏移植术、巩膜移植术、肾上腺自体移植术、甲状旁腺同种异体移植术、非亲缘性骨髓移植术、视神经管减压术、眶颅交通肿瘤切除术、脉络膜肿瘤切除术、经口蝶脊索瘤切除术、神经核团毁损（立体定向术）、癫痫外科治疗（颅内电刺激器植入术）、胸、腹主动脉瘤支架植入和人造血管置换术、肾脏穿刺病理电镜检查、小肠镜检查、胎儿镜检查）内的特殊诊疗项目，在市外定点医疗机构所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。
（五）参保人员因治疗部分精神疾病、终末期肾病、癌症等特殊疾病（非规定的特殊诊疗项目），在市外定点医疗机构所发生的符合规定的医疗费用，享受在外地就诊的特殊疾病报销待遇：办理转诊手续的个人先自付5%，未办理转诊手续的个人先自付10%后，按本市规定的普通疾病医保待遇报销。
